DOMANDA DI EQUIPOLLENZA (1)

Al Dirigente dell’A.T.P. - Ufficio VI di Roma 
Via Frangipane, 41
00184 ROMA
 Il/la sottoscritto ……………………………………………………………………….......................... nato /a ………………………………………………il …………………………………residente in
………………. .……… via ………………………………………………. n.…………  trovandosi

nella condizione di:
•	cittadino di Stato membro dell’Unione Europea ………………………..
•	cittadino di Stato aderente all’Accordo sullo Spazio Economico europeo…………………..
C H I E D E
ai sensi dell’art. 379 del D.L.vo 16.04.1994 n. 297, così come modificato dall’art. 13 della Legge 25 gennaio 2006 n. 29, l’equipollenza al:
•	Diploma di licenza media
•	Diploma di istituto di secondo grado…………………………………………....................(2) 

del titolo di studio…………………………………………………………………………………(3)
(Indicare il titolo di studio straniero posseduto)

conseguito nell’anno scolastico…………………….(4) presso……………………………………...

………………………………………………………………………………………… …………….
(Indicare la scuola o l’istituto con la località o l’indirizzo)

Il sottoscritto/a, sotto la propria responsabilità dichiara:
•	di essere Cittadino di Stato membro dell’Unione Europea………………………………….
•	di essere Cittadino di Stato aderente all’Accordo sullo Spazio Economico…………………
•	che in ordine al precitato titolo di studio straniero, non è stata già conseguita equipollenza con altro titolo di studio italiano, né è stata o sarà presentata domanda di equipollenza ad altro A.T.P..
di avere il seguente recapito…………………………………………………………………. …… 
al quale si desidera ricevere le comunicazioni relative alla domanda.

e-mail ………………….. …………………… tel…..……………………… cell……………….

Roma ………………………………………

Firma……………………………………….(5)

(1) per  i soli titoli di istruzione secondaria superiore  da produrre in bollo ( euro 14,62)   - per la licenza di scuola media in carta libera 
(2) indicare il Diploma di superamento dell’esame di Stato conclusivo di Scuola Secondaria Superiore di II grado
(3) indicare il titolo di studio straniero posseduto
(4) aggiungere “come candidato privatista” qualora il titolo sia stato conseguito in quella condizione
(5) firma del richiedente o del genitore esercente la patria potestà nel caso di minorenne